Лечитесь на здоровье: страховой представитель заставит саратовскую государственную медицину работать

Medicina modernaМногие саратовцы уже получили смс-рассылку о том, что необходимо пройти диспансеризацию в поликлинике по месту жительства, но, вполне возможно, половина удалила послание от своей компании ОМС, даже не вчитавшись.

Первый звонок

А напрасно, потому что это смс-сообщение, даже если оно потонуло в ворохе рекламного мусора - начало очень важных перемен. И вообще, теперь каждый обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) не отмахнется так запросто от рассылки, потому что страховая организация приложит все силы, чтобы даже самые несознательные из нас прошли очень важное медицинское обследование.
Обязательный медстрах, который раньше напоминал о себе только вычетами из зарплаты да полисом, смысл которого многие понимали только приблизительно, с конца мая этого года стать очень заметным явлением в жизни каждого из нас.
О больших переменах  в этой сфере нашему изданию удалось узнать из первых рук благодаря пресс-туру в рамках II Всероссийской конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов». Перед участниками пресс-тура выступали авторы новых Правил обязательного медстрахования, которые утвердил Минздрав РФ, эксперты и представители страховых медицинских организаций (СМО). Итак, новые Правила обязательного медстрахования, которые вступили в силу 28 мая этого года, действительно открывают новую страницу как во взаимодействии больниц и поликлиник со страховыми компаниями, так и в отношениях нас, застрахованных, с обязательным медстрахом.   Если кратко, то, во-первых, страховой полис теперь можно оформить через многофункциональные центры и единый портал госуслуг. Во-вторых, огромное внимание будет уделяться медосмотрам и диспансеризации. В –третьих, особый фокус СМО будет сосредоточен на лечении онкобольнвых.
 - Фактически, страховые компании, занимающиеся обязательным медстрахом, становятся жесткими контролерами над медицинскими организациями, -  рассказал журналистам председатель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС Александр Трошин. – СМО и раньше контролировали бюджетную медицину, но теперь ответственность страховых компаний прописана детально и процесс вышел на новый уровень.

Представительство в трех уровнях

Как выяснилось, очень важной фигурой в отношениях пациентов с бюджетным здравоохранением становится страховой представитель (СП), который должен быть всегда доступен для пациента. Институт страховых представителей возник при поддержке ФОМС и Минздрава РФ с 2016 года, на данный момент в стране действуют СП трех уровней, однако о существовании их до сегодняшних дней слышал далеко не каждый клиент бюджетной медицины. Но сейчас все меняется, в том числе, потому что на СП возложена обязанность досудебной защиты прав пацента.
Самый первый, массовый уровень страховых представителей  – это сотрудники контакт-центров СМО, они консультируют граждан об их правах и возможностях в системе ОМС, информируют о необходимости прохождения диспансеризации и профосмотров, проводят опросы, в том числе, о качестве медуслуг.
СП второго уровня имеют более широкие полномочия. В том числе, они участвуют в разрешении споров между пациентом и больницей, восстанавливают права застрахованных, контролируют плановые госпитализации. 20190625_145447На третьем уровне СП представлены  специалистами с высшим медобразованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5 лет, в числе их обязанностей – организация экспертиз качества медпомощи, работа с МО, нарушившими сроки госпитализаций, допускающими ошибки в диагностике и т.п.

Не хочу лечиться

Но на сегодняшний момент едва ли не самая важная обязанность страховых представителей и операторов ОМС – переломить равнодушное отношение граждан к собственному здоровью, а также поднять качество помощи при первичных обращениях в МО на местах.
 - С одной стороны, примерно треть россиян не обращается за медицинской помощью тогда, когда это необходимо, с другой, и медицина в первичном звене не всегда ставит правильный диагноз, не бьет тревогу тогда, когда нужно немедленно отправить пациента к профильному специалисту, - подчеркнул председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. – В итоге человек впервые попадает на больничную койку уже с 3-4 стадией рака, хотя при анализе медицинской карты видишь, что врач в первичном звене просто не обратил внимание на уже выявленные симптомы, данные анализов.
 - Страховой представитель для пациента должен быть как аварийный комиссар для автомобилиста – всегда в доступе, поэтому так важны посты СП в больницах и точки контакта, - резюмировал член Общественного совета при Минздраве РФ Николай Дронов, кстати, защищавший в суде саратовскую общественную организацию диабетиков, которую власти признали иностранным агентом. – Вымогают деньги – иди к страхпредставителю, не дают в законные сроки получить помощь по госгарантиям – туда же.

Главный бич - поборы

Работы страховым представителям действительно хватит: как прозвучало на конференции в ИД «Комсомольская правда», в первой десятке нарушений прав пациентов - неправомерные требования оплаты, низкое качество медпомощи и организация работы МО, превышение предельных сроков, несвоевременное получение медпомощи и даже отказ в ней, ограничения доступности лекарств, предоставляемых по ОМС, «приписки» в медкарте, неэтичное поведение персонала.
Компании медстраха даже уже составили рейтинг регионов, где чаще всего пациенты обращались к страховщикам с жалобами. Кстати, среди них немало регионов ПФО, причем Саратовской области, как ни странно, нет, зато есть: Башкортостан, Москва, Татарстан, Московская область, Санкт-Петербург, Самарская область, Красноярский край, Ростовская область, Хабаровский и Пермский края.
Что интересно, в материалах для СМИ сказано, что этот рейтинг показывает, скорее, не качество помощи, а активность пациентов, отстаивающих свои права. Впрочем, Саратовская область, тоже занимает первую строчку в одном из рейтингов – как лучший регион, где в 2018 году было установлено больше всего точек контакта, позволяющих быстро связаться со страховым представителем. Итак, точек контакта в МО Саратовской области в прошлом году было даже больше, чем в Петербурге - 342 против 156. А в 2019 году регион планирует открыть у себя еще 141 точку.

Добро пожаловаться

Помогло ли это резко поднять качество бюджетной медицины в регионе? Трудно сказать. С другой стороны, после вступления в силу новых Правил ОМС страховой представитель обязан будет идти в народ, не дожидаясь, пока ему позвонят и пожалуются. Страховая компания отныне обязана сама информировать нас о врачах и поликлиниках, о возможностях получить полис. Также страховщик теперь будет интересоваться, быстро ли приехала «скорая», хорошо ли прошел прием у терапевта и удалось ли записаться на нужное обследование. Ну и, конечно, отправка нас, не привыкших беспокоиться о своем здоровье, на диспансеризацию и медосмотры – это первейшая задача страховщика, дабы денежки нацпроекта «Здоровье» не пропали зря. Что интересно, наиболее клиенториентированные компании уже начали широко информировать своих подопечных о правах, выпуская красивые и доходчивые буклеты, где четко расписаны сроки постановки на учет при онкологии, объемы и время представления бюджетной помощи при весьма опасных заболеваниях, и т.п.
 - Я сегодня вижу, как воплощается в жизнь модель медицины, за которую я как депутат боролась много лет, - резюмировала на круглом столе депутат Госдумы, член комитета по охране здоровья, один из разработчиков самых важных документов в российском здравоохранении Тамара Фролова. – Сделан серьезный шаг к превентивной медицине, главный постулат которой – болезнь легче предупредить, чем лечить.
 Кстати, для региональных СМИ пресс-тур дал редкую возможность получить ответы из уст самых компетентных экспертов. Наше издание поинтересовалось, имеет ли смысл жаловаться страховому представителю на несоблюдение сроков назначения например, на УЗИ, если объективно все аппараты в больнице сломаны, персонал болеет и т.п. Оказывается, смысл есть, причем очень конкретный. Организатор здравоохранения, т.е. больничное начальство, обязано договориться с другой больницей, чтобы пациенты могли получить гарантированную услугу без нарушения прав. А иначе – штрафы и другие неприятности. Так что даже в условиях монополизма, когда бюджетная медицина не бьется за пациентов, потому что ее финансирование слабо зависит от качества ее работы, - даже в этих случаях рычаг воздействия на докторов есть. Нужно только знать свои права и выучить наизусть телефон своего страхового представителя! 011012013014015016017